内因性疼痛抑制系とはなんだ？

痛みに対して、生体はどのような反応を起こし、痛みをコントロールしようとしているのであろうか。

また、臨床場面において患者の口から頻繁に聞かれる「痛みは日にち薬」という言葉は、神経生理学的にはどのように説明できるのであろうか。

本稿では、「生体における痛みの抑制・調節」と「日にち薬」という二つのキーワードを結びつけながら、そのメカニズムについて解説する。

生体には、侵害刺激が加わった際に痛みを一方的に増幅するだけではなく、痛みの入力や知覚を抑制・調節する仕組みが備わっている。

これらは総称して「内因性疼痛調節機構」と捉えることができる。

その代表的な仕組みとして、内因性オピオイド系やモノアミン系、さらに脳から脊髄へ働きかける下行性疼痛調節系などが知られている。

内因性オピオイド系には、βエンドルフィン、エンケファリン、ダイノルフィンなどの内因性オピオイドペプチドが関与している。

これらの物質は、μ、δ、κなどのオピオイド受容体に作用し、末梢神経系、脊髄、脳幹、脳など、さまざまなレベルで侵害受容情報の伝達を調節する。

つまり、末梢から入ってきた侵害受容情報が、そのまま一定の強さで大脳へ伝えられて「痛み」になるわけではない。

脊髄や脳幹、さらには大脳を含む複数の部位で情報が修飾された結果として、最終的な痛みの体験が形成される。

ここで重要となるもう一つの仕組みが「下行性疼痛調節系」である。

下行性疼痛調節には、中脳水道周囲灰白質（periaqueductal gray：PAG）、吻側延髄腹内側部（rostral ventromedial medulla：RVM）、青斑核などを含む脳幹のネットワークが関与する。

これらの領域から脊髄後角へ下行する神経活動によって、侵害受容情報の伝達が調節される。

この過程には、ノルアドレナリンやセロトニンなどのモノアミンが重要な役割を果たしている。

特にノルアドレナリンは、脊髄後角におけるα2アドレナリン受容体などを介して、侵害受容情報を抑制する方向に作用する。

一方、セロトニンの作用は単純ではなく、作用する受容体によって疼痛を抑制する場合と、逆に促通する場合がある。

そのため、近年では「下行性疼痛抑制系」という表現だけではなく、「下行性疼痛調節系」と捉える方が、その機能をより正確に表している。

すなわち、中枢神経系は末梢から届いた痛みの情報を受動的に受け取るだけではなく、その情報を弱めたり、場合によっては増強したりしながら調節している。

では、臨床でよく聞かれる「日にち薬」とは何を意味するのであろうか。

「時間が経過したから痛みが消える」という単純な現象ではない。

組織損傷後には、炎症性メディエーターなどによって侵害受容器の感受性が高まり、末梢感作が生じる。

さらに、強い侵害受容入力が持続すると、脊髄や脳における神経活動にも変化が生じ、中枢感作が形成される可能性がある。

一方、通常の組織修復過程では、時間経過とともに炎症反応が収束し、組織の治癒が進行することで末梢からの侵害受容入力そのものが減少していく。

このように、急性痛から慢性痛への移行には、組織損傷のみならず末梢感作や中枢感作など神経系の変化が関与するとされている［1］。

その結果、組織修復に伴って侵害受容入力が減少し、神経系に生じていた過敏性も徐々に正常化することで、痛みが軽減していくことが期待される。

加えて、内因性オピオイド系や下行性疼痛調節系など、生体にもともと備わっている疼痛調節機構も痛みの体験を修飾している。

つまり、いわゆる「日にち薬」とは、単なる時間経過そのものではない。

組織修復、炎症反応の収束、侵害受容入力の減少、末梢・中枢における感作の変化、さらに内因性疼痛調節機構など、複数の生物学的プロセスが時間経過の中で進行した結果と考えることができる。

また、痛みは身体組織からの入力のみで決定されるものでもない。

注意、予測、不安、恐怖、過去の経験などの認知・情動的要因によっても、痛みの知覚や下行性疼痛調節は変化する。

そのため、「もう治ってきている」「少し動いても大丈夫」という安心感や成功体験の積み重ねによって、痛みに対する脅威認識が変化することも臨床上重要である。

一方で、すべての痛みが「日にち薬」で自然に改善するわけではない。

侵害受容入力が長期間持続したり、神経系の感作や疼痛調節機構の異常が残存したりすると、組織の治癒と痛みの程度が一致しなくなることもある。

したがって、患者に対して単純に「時間が経てば治ります」と説明するのではなく、その痛みがどのようなメカニズムによって生じ、何によって維持されているのかを評価することが重要である。

リハビリテーションにおいては、生体が本来持っている自然回復の過程を妨げないことが重要である。

その上で、伸張、圧縮、剪断、曲げ、ねじれなどのメカニカルストレスが特定の組織に繰り返し加わり、侵害受容入力を持続させていると考えられる場合には、その要因を評価する必要がある。

姿勢、動作、関節可動性、筋機能、荷重量、活動量などを評価し、過剰なメカニカルストレスを軽減するとともに、適切な運動負荷を段階的に再獲得していくことが望ましい。

痛みを単純に「消す」ことだけを目的とするのではない。

なぜ痛みが生じているのか。

なぜ痛みが持続しているのか。

どのような条件で痛みが増減するのか。

これらを評価し、生体が本来持つ疼痛調節機構や自然回復を活かしながら、患者が再び安全に身体を使える状態へ導く。

これこそが、疼痛に対するリハビリテーションに求められる重要な視点である。

【参考文献】

［1］Voscopoulos C, Lema M. When does acute pain become chronic? Br J Anaesth. 2010;105 Suppl 1:i69-i85.

投稿者
井上拓也

・理学療法士
・認定理学療法士(循環)
・3学会合同呼吸療法認定士
・心臓リハビリテーション指導