PT・OT・STのための心臓リハビリテーション入門

心リハとは、文字通り「心血管疾患患者に対するリハビリテーション」である。

しかし、心リハは単に運動療法を行うだけのリハビリテーションではない。

心リハは、「医学的な評価、運動処方、冠危険因子の是正、教育、カウンセリングなどから構成される、長期的かつ包括的なプログラム」と定義されている。

このプログラムでは、心疾患によって生じる身体的・精神的な影響を可能な限り軽減することを目指す。

さらに、突然死や再梗塞のリスクを低減し、症状をコントロールするとともに、動脈硬化の進行を抑制することも重要な目的となる。

加えて、心理社会的な問題や社会・職業生活への復帰まで含め、患者の生活全体を支援していく。

つまり、心リハの主な目的は、次の3点に整理することができる。

①身体的・精神的デコンディショニングの是正と早期社会復帰

②冠危険因子の是正と二次予防

③患者のQOL（Quality of Life：生活の質）の向上

デコンディショニングとは「脱調整」とも呼ばれ、身体が本来備えているさまざまな調整機能が低下した状態を指す。

身体的デコンディショニングでは、運動耐容能の低下、心拍数や血圧の調節異常、骨格筋の廃用性萎縮、筋力低下、骨粗鬆症などが生じる。

一方、精神的デコンディショニングには、抑うつや不安の増大などが含まれる。

心血管疾患患者では、心疾患そのものによる影響だけでなく、入院や安静、活動量の低下によってデコンディショニングが進行することがある。

したがって、リハビリ職種にとっては、単に筋力や歩行能力だけを評価するのではなく、全身持久力、循環応答、ADL、活動量、心理状態などを幅広く捉える視点が必要となる。

冠危険因子とは、冠動脈を含む動脈硬化の発症や進行に関係する危険因子のことである。

代表的なものとして、高血圧、糖尿病、脂質代謝異常、喫煙、肥満、家族歴などが挙げられる。

心リハでは、これらの危険因子を把握し、再発や再入院を防ぐための二次予防につなげていく。

虚血性心疾患や心不全、心臓弁膜症、不整脈、高血圧などを有する患者では、心拍出量の低下などによって全身への血流供給が十分に行えなくなることがある。

また、末梢循環や骨格筋にも変化が生じ、筋力や筋持久力が低下する。

その結果、身体活動量が減少し、さらに運動耐容能が低下するという悪循環が形成される。

「心臓が悪いから動けない」というだけではなく、「動かないことでさらに動けなくなる」という側面があることを理解しておく必要がある。

この悪循環を改善することは、心リハにおけるリハビリ職種の重要な役割の一つである。

理学療法士は、運動耐容能、循環応答、筋力、歩行能力などを評価し、安全性を確認しながら運動療法や身体活動量の向上を支援する。

作業療法士は、ADLやIADL、役割、仕事、余暇活動などの視点から、患者が実際の生活へ戻るための支援を行う。

言語聴覚士は、摂食嚥下障害やコミュニケーション障害を合併する患者に対して評価・介入を行い、安全な経口摂取や生活機能の維持・向上に関わる。

PT・OT・STそれぞれの専門性は異なるが、共通して重要なのは「患者が安全に活動し、生活を再構築する」という視点である。

また、心血管疾患患者では、抑うつや不安などの心理的問題を抱えるケースも少なくない。

息切れや動悸、胸部症状などへの不安から、必要以上に活動を避ける患者もいる。

そのため、患者の訴えを確認しながら、安全に行える活動範囲を示し、少しずつ成功体験を積み重ねていくことも重要となる。

心血管疾患患者の生命予後を改善するためには、再入院をできるだけ回避することが重要である。

そのためには、冠危険因子の是正と二次予防への取り組みが欠かせない。

具体的には、運動療法だけでなく、服薬管理、食事療法、禁煙、体重管理、血圧管理、セルフモニタリングなどを継続していく必要がある。

リハビリ職種も、運動やADL指導だけでなく、患者教育に積極的に関わることが求められる。

特に心不全では、体重増加、浮腫、息切れ、倦怠感などの変化を患者自身が把握し、早期に対応できるよう支援することが再入院予防につながる。

また、心血管疾患患者にとって重要なのは、生命予後の改善だけではない。

患者がどのように生活し、どのような活動を再び行いたいのかというQOLの視点も非常に重要である。

「歩けるようになること」そのものが最終目的ではない。

歩けるようになった結果、買い物に行く、家族と外出する、仕事に戻る、趣味を再開するといった生活上の目標につなげていくことが重要である。

この点は、リハビリ職種が心リハに関わるうえで特に意識しておきたい。

近年では、心不全患者に対する「緩和ケア」という考え方も重視されている。

緩和ケアは終末期だけに行うものではなく、心不全の経過の中で早期から患者の苦痛に対応していく考え方である。

患者本人だけでなく、その家族も含めて支援することが求められる。

身体的苦痛、精神的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルな苦痛といった全人的苦痛に対応し、QOLの維持・改善を図っていく。

ここでも、患者の生活に近い場所で関わるリハビリ職種の役割は大きい。

以上、概論的に心リハについて述べた。

PT・OT・STの中には、循環器病棟や心リハ専門施設で勤務しておらず、日常業務では「心リハに関わっていない」と感じる方もいるかもしれない。

しかし、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟、外来、通所系サービス、訪問リハビリテーションなど、さまざまな場面で心血管疾患を有する患者と関わる可能性がある。

そのため、心血管疾患の病態やリスクを理解し、安全な活動量や運動負荷を考える力は、すべてのリハビリ職種に求められる基本的な視点といえる。

最後に、心リハは一つの職種だけで完結するものではない。

医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士、薬剤師など、多くの医療専門職がそれぞれの専門性を生かしながら患者に関わることで、その効果を最大限に高めることができる。

心リハとは、運動療法だけではなく、再発予防、患者教育、心理社会的支援、生活再建までを含めた包括的リハビリテーションなのである。

投稿者
井上拓也

・理学療法士
・認定理学療法士(循環)
・3学会合同呼吸療法認定士
・心臓リハビリテーション指導