居宅サービス計画書は、介護支援専門員が利用者の希望とアセスメントの結果に基づき、家族の希望や地域のサービス提供体制などを踏まえて作成するものである。
計画には、利用者と家族の生活に対する意向、総合的な援助方針、解決すべき課題、サービスの目標、種類、内容、利用料、提供上の留意事項などを記載する。
介護支援専門員は、原案を作成した後、原則としてサービス担当者会議を開催する。
会議では、利用者と家族の参加を基本とし、計画原案に位置付けたサービスの担当者を招集する。
参加者は一律に決められているわけではない。
利用者の状態や利用するサービスに応じて、医師、歯科医師、看護師、薬剤師、ホームヘルパー、介護職、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、福祉用具専門相談員などが関与する。
介護支援専門員は、利用者の心身や生活の状況を担当者間で共有し、計画原案について専門的な意見を求める。
やむを得ない理由がある場合は、会議の開催に代えて、照会などにより担当者の意見を求めることも認められている。
サービス担当者会議は、居宅サービス計画を新たに作成するときや、計画を変更するときに開催する。
また、要介護認定の更新認定または要介護状態区分の変更認定を受けた場合には、計画変更の必要性について担当者から意見を求める必要がある。
会議では、サービスの目的、内容、役割分担、提供頻度、曜日、時間帯、緊急時の対応などを確認し、実行可能な支援体制を整える。
そのため、各担当者は、事業所の受入状況やサービスを提供できる日時を把握して参加することが重要である。
サービス担当者会議で利用者の個人情報を用いる場合は本人の同意を、家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書で得なければならない。
介護支援専門員は、会議の要点や照会内容を記録し、居宅介護支援台帳の一部として整備する。
これらの記録は、完結の日から二年間保存することが国の運営基準で定められている。
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筆者
高木綾一
理学療法士
認定理学療法士（管理・運営）
三学会合同呼吸療法認定士
修士（学術/MA）（経営管理学/MBA）
国家資格キャリアコンサルタント
株式会社Work Shift代表取締役
関西医療大学 保健医療学部 客員准教授
医療・介護分野の経営戦略や人材育成に精通し、年間100回以上の講演を実施。
医療機関や介護事業所の経営支援を通じて、組織の成長と発展をサポートする。
著書には 「リハビリ職種のキャリア・デザイン」 や 「リハビリ職種のマネジメント」 があり、リハビリ職種のキャリア形成やマネジメントの実践的な知識を提供している。
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